Показания:
1) абсолютные:
а) абсолютно узкий таз (сужение таза III-IV степени с истинной конъюгатой менее 7,5 см);
б) деформация таза после переломов и других патологических состояний;
в) рубцовые изменения и опухоли органов малого таза, опухоли костного таза, камни мочевого пузыря, препятствующие рождению плода;
г) полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании плаценты;
д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
е) эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;
ж) тяжелая форма позднего гестоза, не поддающаяся консервативной терапии, появление признаков печеночно-почечной недостаточности при отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути;
з) угрожающий разрыв матки;
и) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или ушитого разрыва матки;
к) поперечное и косое положение плода;
л) смерть матери или агональное состояние при живом и жизнеспособном плоде;
м) клинически узкий таз;
н) мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе и в настоящее время;
о) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
2) относительные показания:
а) узкий таз с истинной конъюгатой от 7,5 до 9 см (I и II степени сужения таза) в сочетании с неблагоприятными факторами, такими как тазовое предлежание плода, неправильное вставление головки плода, крупный плод, перенашивание беременности, мертворождение в анамнезе;
б) предшествующая операция кесарева сечения, осложнившаяся септическим заболеванием в послеоперационном периоде и нагноением послеоперационной раны;
в) предшествующая операция консервативного восстановления целостности матки после ее разрыва;
г) неправильные вставления головки плода: лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва, переднеголовное вставление;
д) врожденный вывих бедра, анкилоз тазобедренного сустава;
е) состоятельный рубец на матке после кесарева сечения или других оперативных вмешательств в сочетании с неблагоприятными для родоразрешения через естественные родовые пути факторами;
ж) аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;
з) угрожающая и начавшаяся асфиксия плода;
и) тазовые предлежания плода;
к) легкая или среднетяжелая форма позднего гестоза при отсутствии эффекта от терапии и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;
л) перенашивание беременности при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути или наличии других отягощающих факторов;
м) угроза образования кишечно-полового или мочеполового свища;
н) первые роды после 30 лет в сочетании с другими факторами, неблагоприятными для родоразрешения через естественные родовые пути;
о) частичное предлежание плаценты в сочетании с другими неблагоприятными факторами;
п) крупные и гигантские размеры плода;
р) выпадение пуповины;
с) пороки развития матки;
т) чрезвычайно отягощенный акушерский или гинекологический анамнез: привычное невынашивание, мертворождение, бесплодие и т.д.;
у) разрыв лонного сочленения во время предшествующих родов;
ф) экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказаны роды через естественные родовые пути (эпилепсия, пороки сердца, миопия высокой степени с хориоретинальной дистрофией).
В современном акушерстве большинство авторов предпочитают подразделять показания к кесареву сечению не на относительные и абсолютные, а на показания к кесареву сечению, возникшие во время беременности и в родах.
Показания к операции кесарева сечения во время беременности:
1) полное предлежание плаценты;
2) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;
3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и (или) наличием признаков внутриутробного страдания плода;
4) несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;
5) анатомически узкий таз с истинной конъюгатой менее 9 см (II-IV степени сужения таза);
6) опухоли и деформации таза, препятствующие рождению плода через естественные родовые пути;
7) состояние после операций на позвоночнике, тазе, тазобедренных суставах;
8) пороки развития матки и влагалища;
9) рубцовые сужения шейки матки и влагалища после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, после пластических операций;
10) рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;
11) опухоли шейки матки, матки, яичников, препятствующие рождению плода через естественные родовые пути;
12) фибромиома матки больших размеров, множественная миома матки, дегенерация миоматозных узлов, шеечное расположение миомы матки;
13) тяжелые формы гестоза, не поддающиеся консервативной терапии при неподготовленных родовых путях;
14) тяжелые экстрагенитальные заболевания с явлениями декомпенсации, миопия высокой степени и т.д.;
15) выраженное расширение вен влагалища и вульвы;
16) поперечное положение плода;
17) сросшаяся двойня;
18) тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при предполагаемой массе плода более 3600 г и менее 1500 г, при анатомических изменениях таза;
19) тазовое предлежание или поперечное положение первого плода при многоплодной беременности;
20) тройня и более плодов при многоплодии;
21) беременность, возникшая в результате экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации;
22) хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, устойчивые к медикаментозной коррекции;
23) предстоящие первые роды в возрасте старше 30 лет при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии;
24) длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;
25) гемолитическая болезнь плода при отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути;
26) переношенная беременность при неподоговленных родовых путях в сочетании с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом;
27) онкологические заболевания соматических органов;
28) обострение герпетической инфекции половых путей.
Показания к операции кесарева сечения, возникающие во время родов:
1) клинически узкий таз;
2) преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
3) нарушения сократительной деятельности матки, не поддающиеся медикаментозной терапии;
4) острая гипоксия плода;
5) преждевременная отслойка нормальной или низко расположенной плаценты;
6) угрожающий или начавшийся разрыв матки;
7) предлежание или выпадение петель пуповины;
8) неправильные предлежания и вставления предлежащей головки плода: лобное предлежание, передний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва);
9) состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
В настоящее время одним из показаний к плановому кесареву сечению является желание беременной женщины.
Разновидности кесарева сечения. В зависимости от характера разреза на матке:
1) кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке;
2) корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке;
3) истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте.
В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют:
1) интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины;
2) экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины.
Варианты разрезов передней брюшной стенки:
1) нижнесрединная лапаротомия;
2) лапаротомия по Пфанненштилю. При этом разрезе очень редко повреждаются кишечник и мочевой пузырь, достигается большая крепость рубца из-за рассечения тканей в противоположном направлении, что позволяет более активно вести послеоперационный период, появляется хороший доступ к органам малого таза, уменьшается образования грыж в послеопераионном периоде, этот разрез более косметичен.
Противопоказания к кесареву сечению, проводимому по относительным показаниям:
1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель плода, глубокая недоношенность плода, пороки развития плода, выраженная или длительно существующая гипоксия плода), при которых нельзя исключить мертворождение или раннюю постнатальную смерть плода;
2) наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции: большой безводный промежуток (более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество вагинальных исследований в родах (более 5), внутриматочный мониторный контроль в родах, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (подозрение на хорионамнионит), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (наложение акушерских щипцов).
При наличии инфекционного процесса и абсолютных показаний к кесареву сечению проводятся следующие мероприятия, направленные на профилактику гнойно-септических инфекций в послеоперационном периоде:
1) интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия и дренированием брюшной полости;
2) экстраперитонеальное кесарево сечение;
3) удаление матки после извлечения плода.
Возможные осложнения, ошибки, затруднения, возникающие при проведении кесарева сечения:
1) кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, ранение которых происходит при разрезе передней брюшной стенки по Пфанненштилю;
2) ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишечника, мочеточников);
3) кровотечение из матки при ее рассечении;
4) ранение предлежащей части плода;
5) затруднения и осложнения выведения предлежащей части плода;
6) кровотечение, возникшее после удаления последа, вследствие нарушения сократительной способности матки (гипотоническое или атоническое кровотечение) или вследствие нарушения свертывающей системы крови;
7) прошивание мочевого пузыря при недостаточном его отслоении от нижнего сегмента матки;
8) подшивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки, которую ошибочно принимают за нижний край разреза;
9) эмболия околоплодными водами.
Ведение послеоперационного периода
1. Сразу по окончании операции назначаются холод (пузырь со льдом) и груз на область оперативного вмешательства.
2. Проводится утеротоническая терапия. В раннем послеоперационном периоде проводится внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина в 500 мл 5%-ной глюкозы или физиологического раствора.
3. В последующие дни назначается внутримышечное введение окситоцина (5 ЕД) 2 раза в сутки — до 5 суток.
4. Назначается антибактериальная терапия. Если женщина не относится к группе риска по возникновению послеродовых гнойно-септических инфекций, то проводится антибиотикопрофилактика: сразу после пережатия пуповины начинается внутривенная инфузия одного из антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего из группы цефалоспоринов), в первые сутки после операции производится 4-6-кратное введение антибактериального препарата. В противном случае проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия по традиционным схемам с учетом переносимости антибиотиков.
5. В первые 3 суток проводится инфузионная терапия, количество вводимой жидкости колеблется от 1 л до 1,5 л.
6. Обезболивание применяется до 4 суток. Применяются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, трамал), а также ненаркотические анальгетики (кеторол, анальгин, баралгин).
7. Рекомендуется раннее вставание (в конце 1-х суток). Ходить родильнице можно, начиная со 2-х суток. Эти мероприятия служат профилактикой пареза кишечника, тромбоэмболии, пневмонии, задержки мочеиспускания.
8. ОАК проводится в первые 3 суток, дальше — по показаниям.
9. Для профилактики пневмонии также используется дыхательная гимнастика.
10. Питание: в 1-2-е сутки — стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода без газа, вода с лимоном); 3-4-е сутки — стол 1 (манная каша, яйцо всмятку, картофельное пюре, протертые супы, творог); с 5-х суток — общий стол.
11. Контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. На 2-е сутки послеоперационного периода проводятся стимуляция и разгрузка кишечника, для чего внутривенно вводится 20-40 мл 10%-ного натрия хлорида, 1 мл 0,05%-ного прозерина, после чего через 30 мин ставится гипертоническая клизма.
12. Кормление ребенка разрешается на 2-е сутки (если родильница не получает препараты, при которых кормление противопоказано, например метрогил).
13. Проводится обработка швов.
14. На 5-6-е сутки проводится УЗИ для уточнения состояния послеоперационного рубца на матке.
15. Выписка из стационара осуществляется на 8-10-е сутки.
В марте-апреле у некоторых женщин врачи обнаруживают целый «букет» половых инфекций. Причина проста – весеннее обострение.
Вряд ли найдется поблизости человек, который на философский вопрос: «Устал ли ты?», бодрячком ответит: «Нисколько!». Все мы устали — от житейских забот, от некомфортности бытия, неуверенности в завтрашнем, да и сегодняшнем дне. Усталость стала нашим вторым «я», которое если и отпускает нас, то ненадолго — разве что в скупые дни отдыха. Но, оказывается, есть люди, которых усталость не покидает ни на миг. И не потому, что они работают взахлеб и не дают себе передышки, причина в другом: усталостью они больны.