Lady-Health.ru

Бесплодие — неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодным считается брак, в котором в течение 1 года регулярной половой жизни (без применения контрацептивов) не возникает беременность.
Классификация бесплодия:

1) первичное — отсутствие беременностей в анамнезе женщины;

2) вторичное — до возникновения бесплодия у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами, внематочная беременность;

3) мужское;

4) женское;

5) врожденное;

6) приобретенное.

Классификация по ВОЗ:

1) эндокринное (секреторное);

2) экскреторное:

а) трубное;

б) перитонеальное;

в) маточное;

г) шеечное;

3) иммунологическое;

4) психосексуальное;

5) бесплодие неясного генеза.

Этиология бесплодия:

1) врожденные причины: хромосомные аномалии, болезнь поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, аномалии развития гениталий;

2) острые и хронические инфекции: грипп, ревматизм, краснуха, эпидемический паротит, тонзиллит;

3) органические и функциональные поражения ЦНС: эмоциональное и психическое перенапряжение, опухоли, травмы, сосудистые нарушения;

4) кровотечения в родах или во время абортов;

5) хронические воспалительные процессы в малом тазу;

6) патология других эндокринных органов: надпочечников, щитовидных желез, поджелудочной железы.

Факторы женского бесплодия:

1) трубный фактор (нарушение сократимости и проходимости труб);

2) перитонеальный фактор — перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет;

3) эндокринный фактор — ановуляция вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Первичное поражение яичников: дисгенезия гонад, поликистозные яичники, оофорит, гормонально-активные опухоли яичников (адренобластома, дисгерминома, интерстициома). Вторичное нарушение функции яичников: гипоталамо-гипофизарного происхождения — пангипопитуитаризм (синдром Симмондса), гипофизарный гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Бабинского-Фрелиха), акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, послеродовый пангипопитуитаризм (синдром Шихана); с преимущественным поражением коры надпочечников — адреногенитальный синдром при опухолях и гиперплазии коры надпочечников; с преимущественным поражением щитовидной железы; при других заболеваниях (сахарном диабете, авитаминозах);

4) маточный фактор — пороки развития матки и патологические состояния эндометрия (гипоплазия матки, неправильное положение матки — гиперантефлексия, ретродевиация, фибромиомы матки, хронические воспалительные процессы в матке — эндометриты);

5) шеечный фактор — анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие продвижению сперматозоидов или приводящие к их гибели: эндоцервицит, эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева (вследствие электрокоагуляции), эндометриоз шейки матки, нарушение структуры слизистой пробки шейки матки — волокнистые структуры слизистой пробки блокируют пенетрацию сперматозоидов, высококислотная или высокощелочная среда слизистой пробки — проводит к иммобилизации сперматозоидов, иммунологическая агрессия со стороны слизистой пробки по отношению к сперматозоидам (при первом контакте со сперматозоидами происходит образование антиспермальных антител: иммобилизирующих, агглютинирующих, цитотоксичных);

6) патология вульвы и влагалища: атрезия влагалища, заращение девственной плевы, перегородки во влагалище (продольные и поперечные), дефекты промежности, повышенная кислотность вагинального содержимого.

Факторы мужского бесплодия:

1) аспермия — отсутствие эякулята;

2) азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

3) некроспермия — повышенное содержание в сперме нежизнеспособных сперматозоидов;

4) астенозооспермия — пониженная подвижность сперматозоидов в сочетании с малым их количеством в эякуляте;

5) олигозооспермия — уменьшенное количество сперматозоидов в эякуляте (менее 50 млн. в 1 мл).;

6) тератозооспермия — наличие в эякуляте патологических форм сперматозоидов.;

7) расстройства эякуляции — запоздалая, преждевременная, ретроградная.

Общие факторы бесплодия (предполагают совместное лечение партнеров):

1) подострая урогенитальная инфекция;

2) психосексуальные расстройства;

3) иммунологические факторы;

4) бесплодие неясного генеза (результат лечения непредсказуем).

План обследования при подозрении на бесплодие

1. Обследование женщины:

1) сбор анамнеза: соматические заболевания, применяемые лекарственные препараты, перенесенные операции; характер менструальной функции; количество беременностей и их исходы; продолжительность бесплодия; метод контрацепции; наличие воспалительных заболеваний половых органов, частота обострений, время последнего обострения, характер проводимого лечения; наличие патологии шейки матки и методы ее лечения; наличие выделений из молочных желез: характер, количество, связь с беременностью; наличие производственных вредностей и вредных экологических факторов; наличие отягощенной наследственности;

2) оценка конституции женщины: измерение роста, массы тела. При наличии избыточной массы тела или ожирения выясняют, когда произошел прирост массы тела;

3) гинекологическое обследование: бимануальный осмотр, осмотр в зеркалах, УЗИ, гормональные тесты (определение уровня прогестерона, пролактина, тестостерона, ЛГ, ФСГ, кетостероидов), гистеросальпингография, биопсия эндометрия, исследование влагалищного отделяемого на выявление возбудителей инфекции, тесты функциональной диагностики, при необходимости — лапароскопия, кольпоскопия;

4) осмотр молочных желез (строение, развитие), кожи (гипертрихоз, жирная кожа, себорея, стрии);

5) обследование по системам организма, измерение пульса, артериального давления, ЭКГ, ЭЭГ;

6) исследование глазного дна, полей зрения, консультация окулиста;

7) рентгенограмма черепа, трубчатых костей и турецкого седла, консультация невропатолога;

8) иммунологические, посткоитальные тесты;

При необходимости проводятся обследование и лечение у фтизиогинеколога, психоневропатолога, сексопатолога, медико-генетическая консультация.

2. Обследование мужчины:

1) сбор анамнеза: выявление бытовой (алкоголизм, наркомания, токсикомания) и профессиональной интоксикации (контакт с пестицидами, свинцом, ртутью, кадмием, радиацией), применение лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков), перенесенные заболевания (детские инфекции — эпидемический паротит, ветряная оспа), наличие операций в детстве по поводу грыж, одно- и двустороннего крипторхизма, травм половых органов, наличие хронических заболеваний внутренних органов (сахарного диабета, заболеваний, протекающих с почечной или печеночной недостаточностью, заболеваний дыхательных путей), перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоз, герпесвирусная инфекция);

2) объективный осмотр: развитие вторичных половых признаков, телосложение, масса, рост, мышечная масса, характер распределения жировой клетчатки, оволосения, наличие гинекомастии;

3) пальпаторное исследование яичек и предстательной железы;

4) обследование генотипического и фенотипического соответствия норме;

5) обследование сексуальной и эякуляторной функций;

6) двукратный анализ эякулята с интервалом в 15 дней с бактериологическим исследованием;

7) исследование простых (тест Фриберга) и иммобилизационных (тест Изоджима) антител при отрицательном результате посткоитального теста;

8) гормональные исследования: уровень ФСГ, пролактина, тестостерона;

9) рентгенологическое обследование;

10) биопсия яичка;

11) консультации уролога, андролога, сексопатолога, психоневролога.

Лечение бесплодия

Женское бесплодие

1. Трубное бесплодие:

1) лечение воспалительных заболеваний;

2) консервативное или оперативное лечение непроходимости маточных труб. Проводятся пластика маточных труб, сальпинголизис, сальпинго-сальпингоанастомоз, лечебные гидротубации;

3) при отсутствии маточных труб или их непроходимости, не поддающейся лечению, — экстракорпоральное оплодотворение;

2. Эндокринное бесплодие яичникового или центрального генеза:

1) коррекция гормональных нарушений — стимуляция по фазам натуральными эстрогенами и гестагенами, управляемая овуляция препаратами кломифен, хумегон, прегнил;

2) лечение галактореи-аменореи (синдром Киари-Фроммеля) парлоделом в непрерывном режиме до появления менструальноподобной реакции, с последующим снижением дозы препарата и переходом на стимулирующую терапию по фазам менструального цикла;

3) оперативное лечение. При поликистозных яичниках — клиновидная резекция или термокаутеризация.

3. Эндокринное бесплодие надпочечникового генеза:

1) при адреногенитальном синдроме — стимулирующие гормональные воздействия на фоне применения дексаметазона под контролем 17-КС.

4. Бесплодие маточного происхождения (лечение проводится только при функциональной полноценности эндометрия, подтвержденной эстроген-гестагеновой пробой): при миоме матки и пороках развития — миомэктомия, пластические операции.

5. Иммунологическое бесплодие:

1) неспецифическая десенсибилизация с использованием иммуносупрессоров;

2) экстракорпоральное оплодотворение.

Мужское бесплодие

1. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Гормональная терапия: кломифен, тамоксифен, гонадотропины, калликреин.

3. При иммунологическом бесплодии — иммуносупрессорная терапия глюкокортикоидами.

4. Хирургическое лечение: при варикоцеле, непроходимости семявыносящих протоков.

Искусственное осеменение

Искусственное осеменение — это процесс искусственного введения спермы в половые пути женщины в целях наступления у нее беременности.

Классификация

1. В зависимости от типа донора:

1) искусственное осеменение спермой мужа. Применяется при таких патологических состояниях мужского организма, как импотенция, гипоспадия уретры, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и без морфологических изменений, при вагинизме, после вазэктомии, аномалиях влагалища, препятствующих попаданию спермы в половые органы женщины, анатомо-функциональных, иммунологических или воспалительных изменениях шейки матки;

2) искусственное осеменение спермой донора. Показаниями к применению этого метода являются: олигоспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, устойчивые к проводимой терапии; несовместимость супругов по резус-фактору; наследственные заболевания у мужа.

2. В зависимости от метода введения спермы:

1) влагалищный;

2) интрацервикальный;

3) маточный;

4) трансабдоминальный (сперма вводится в воронку маточной трубы).

Противопоказания к искусственному осеменению со стороны женщины: общие заболевания, приводящие к инвалидизации, заболевания, представляющие угрозу для нормального течения беременности и родов или для жизни женщины.

Принципы подбора донора: возраст моложе 36 лет, физическое и психическое здоровье, отсутствие наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени не должно быть больше одного случая мертворождения, неонатальной смертности. Донор спермы исследуется на группу крови, резус-фактор, на хламидии, герпес, СПИД, сифилис, гонорею, проводится генетическое исследование спермы. Учитываются телосложение, цвет волос, глаз, рост и другие фенотипические показатели.

Подготовка женщины: проводится исследование состояния маточных труб и матки; при наличии воспалительных процессов осуществляется противовоспалительное лечение. Для выявления овуляции в течение 2-3 менструальных циклов проводится обследование по тестам функциональной диагностики. Иногда определяют уровень прогестерона в середине второй фазы цикла. Время для осеменения определяется под контролем УЗИ — проводится динамический УЗ-контроль за ростом доминантного фолликула и за изменением толщины эндометрия. Искусственное осеменение максимально эффективно при величине фолликула 18 мм и толщине эндометрия 1 мм. Процедура производится трижды в течение цикла (начиная с 11-13-го дня с перерывами в 2 дня).

Частота наступления беременности — 30-70 %.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

ЭКО — это процесс оплодотворения яйцеклетки вне материнского организма (in vitro), культивирования и трансплантации эмбриона в матку.

Показания к ЭКО:

1) абсолютные: трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб;

2) относительные:

а) предшествовавшие пластические операции на маточных трубах у женщин в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло больше 1 года;

б) эндометриоз (некоторые формы);

в) бесплодие неясного генеза;

г) иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.

Противопоказания к ЭКО: доминантно наследуемые заболевания.

Не рекомендуется ЭКО при гипоспадии, врожденных пороках сердца, шизофрении, при наличии в семье детей с аутосомно-рециссивными заболеваниями.

Подготовка к ЭКО включает:

1) обследование мужчины: спермограмму, бактериологическое исследование спермы и посев;

2) обследование женщины: исследование влагалищного отделяемого для выявления возбудителей инфекции, кольпоскопии, выявление гормональных нарушений со стороны яичников и надпочечников.

Обоих супругов должен обследовать терапевт.

Для получения максимального эффекта от ЭКО перед процедурой необходимо добиться суперовуляции — созревания нескольких доминантных фолликулов. С этой целью проводятся стимуляция кломифеном, экзогенными гонадотропными гормонами отдельно или на фоне блокады выработки собственных гонадотропных гормонов препаратами — антагонистами РГ ЛГ (такими как госерелин, бусерелин, нафарелин). Последний способ позволяет контролировать и регулировать рост и созревание доминантных фолликулов.

Забор яйцеклеток производится путем трансвагинальной пункции при помощи специальной ультразвуковой установки. Полученные яйцеклетки оцениваются, подвергаются оплодотворению, культивируются в течение 48 ч, после чего с помощью специальных катетеров переносятся в полость матки. В матку имплантируется в среднем 4 эмбриона.

Частота наступления беременности составляет 50 %.

Эндометриозом называется патологический процесс разрастания морфологически и функционально идентичной эндометрию ткани с различной топографической локализацией очагов.

Очаги эндометриоза представляют собой железистые образования различной формы и величины, выстланные однорядным цилиндрическим или мерцательным эпителием, наполненные слущенным эпителием, кровью и слизью. Для эндометриоидных разрастаний характерны циклические изменения, аналогичные изменениям маточного эндометрия. Во время менструации просвет желез растянут секретом, при отсутствии условий для оттока которого появляются интенсивные болевые ощущения.

Чаще всего возникает у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет).

Классификация

1. Генитальный эндометриоз.

1) внутренний (в мышечном слое матки) — в 70 %;

2) наружный (вне матки, но в пределах половых органов) — в 25 %;

3) внутрибрюшинный: эндометриоз придатков матки, маточной брюшины;

4) внебрюшинный: шеечный, ректовагинальный, ретроцервикальный эндометриоз.

2. Экстрагенитальный — эндометриоз кишечника, пупка, послеоперационного рубца.

Малые формы эндометриоза — нет клинических проявлений.

В группы риска входят женщины, имеющие:

1) врожденные аномалии половых органов;

2) дисфункциональные маточные кровотечения, с юношеского возраста плохо поддающиеся лечению;

3) юношескую альгодисменорею;

4) диатермокоагуляцию эрозии шейки матки;

5) операции на матке и придатках;

6) многократные аборты и последующее вторичное бесплодие;

7) рецидивирующую базальную гиперплазию эндометрия;

8) рецидивирующие воспалительные процессы половых органов;

9) предменструальный синдром.

Основные клинические проявления. Для течения эндометриоза характерна цикличность симптоматики.

1. Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки).

Существуют 4 стадии заболевания:

I стадия — очаг прорастает на глубину меньше 1 см;

II стадия — очаг прорастает на глубину более 1 см, но не на всю толщину миометрия;

III стадия — очаг прорастает весь миометрий, но не вовлекает в процесс соседние органы и брюшину;

IV стадия — очаг прорастает через весь миометрий, с вовлечением в процесс брюшины и соседних органов.

Заболевание характеризуется такими симптомами, как:

1) прогрессирующая гиперменорея, предменструальные боли внизу живота (пельвиоалгия);

2) рецидивирующая гиперплазия базального слоя эндометрия;

3) предменструальное увеличение матки;

4) постменструальная анемизация из-за гиперполименореи.

2. Эндометриоз яичников.

Клинические проявления:

1) предменструальные боли внизу живота справа или слева, с иррадиацией в пупок, пах, бедро;

2) гипоменструальный синдром;

3) увеличение яичников и их болезненность перед менструацией;

4) овуляторные и межменструальные боли.

Пальпируется опухоль яичника, увеличивающаяся перед менструацией.

3. Ретроцервикальный эндометриоз.

Клиническая картина:

1) ноющие, усиливающиеся боли в нижних отделах живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, бедро. Боли усиливаются во время менструаций.

При вагинальном исследовании в заднем своде определяются болезненные, тугоэластической консистенции образования (шипы, бляшки), при подвижной слизистой влагалища над ними. Эти образования увеличиваются перед менструациями;

2) цианоз слизистой оболочки влагалища;

3) бесплодие;

4) нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгодисменореи;

5) нарушение функции соседних органов — мочеиспускания, дефекации.

4. Эндометриоз шейки матки.

Причинами возникновения эндометриоза шейки матки могут стать аборты, диагностические выскабливания шейки матки, травмы шейки матки при родах, диатермокоагуляция шейки матки.

На надвлагалищной части шейки матки и (или) в цервикальном канале определяются эндометриоидные гетеротопии (очаги синюшного цвета различной формы и размеров). Диагноз подтверждается при помощи кольпоскопии или биопсии.

Для заболевания характерны нарушения менструального цикла, меж- или предменструальные кровотечения или кровомазание.

5. Эндометриоз кишечника.

Клинические проявления:

1) периодически возникающие спастические боли в области прямой кишки;

2) тенезмы, диспепсия;

3) периодические кровотечения из прямой кишки.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается сужение просвета прямой кишки с гладкими контурами слизистой.

Методы исследования, применяемые при эндометриозе или подозрении на него:

1) гистеросальпингография водным раствором контраста. Производится накануне менструации или после выскабливания стенок полости матки. При аденомиозе на рентгенограмме появляются законтурные тени;

2) гистероскопия (при аденомиозе). Производится в межменструальный период — на эндометрии определяются вишнево-фиолетовые глазки;

3) биконтрастная пнемопельвиография или лапароскопия — производится при наружном эндометриозе;

4) кольпоскопия с последующей криодеструкцией — проводится при эндометриозе шейки матки;

5) ректороманоскопия или ирригоскопия — проводятся при эндометриозе кишечника;

6) экскреторная урография, цистоскопия — осуществляются при эндометриозе мочевыделительных органов;

7) выявление в крови фактора СА125 — проводится при любой форме эндометриоза;

8) лабораторные исследования, направленные на уточнение состояния функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови.

Лечение эндометриоза

Хирургическое лечение. Показания:

1) отсутствие эффекта от 3 курсов консервативной терапии;

2) сочетание эндометриоза и фибромиомы матки, опухоли придатков;

3) наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии;

4) рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия;

5) аденомиоз матки III степени;

6) эндометриоз яичников III и IV степеней;

7) ретроцервикальный эндометриоз давностью более 8 месяцев;

8) интенсивные боли, изнуряющие больную;

9) прорастание эндометрия в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники.

Консервативная терапия. Основные направления:

1) регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;

2) подавление пролиферативных процессов в эндометрии;

3) лечение маточных кровотечений (после гистологического и цитологического исследования эндометрия);

4) противовоспалительная терапия при обострении сопутствующего воспаления;

5) антидистрофическая терапия — при длительном течении эндометриоза и сопутствующего хронического воспаления;

6) нормализация обменных процессов и гемодинамики в малом тазу.

7) иммуномодулирующая терапия;

8) психотерапия;

9) диетотерапия (в рационе больной должны содержаться липотропные продукты: творог, овсяная крупа, треска, яйца).

Для регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой функции, подавления пролиферативных процессов в эндометрии, лечения маточных кровотечений используются гормональные препараты.

Гормональная терапия. Принципы гормональной терапии:

1) цикличность;

2) контроль тестов функциональной диагностики яичников.

Гормональная терапия должна начинаться после раздельного выскабливания эндометрия. Во время проведения гормональной терапии каждые 6 месяцев необходимо проводить цитологический контроль аспирата из полости матки.

Каждый квартал женщина должна проходить осмотр, включающий мазки на гормональный профиль, вагинальный бимануальный осмотр, аспирацию эндометрия, коагулограмму, анализ показателей жирового и водно-солевого обмена. Эти исследования должны проводиться до и после менструаций.

Противопоказания к применению гормональной терапии: фибромиома матки, дисплазия шейки матки, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, заболевания печени, ЦНС; почек, сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации); сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь IIб и III стадий, ретинопатия, глаукома, опухоли придатков матки, злокачественные опухоли любой локализации, маниакально-депрессивный психоз, коагулопатии, опухоли молочных желез, язвы желудочно-кишечного тракта.

Критерии адекватности гормональной терапии:

1) клиническое улучшение через 2-3 месяца от начала терапии;

2) отсутствие побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, свертывающей систем, признаков маскулинизации;

3) отсутствие атрофии и железистой гиперплазии эндометрия в соскобе;

4) снижение кариопикнотического индекса до 15-20 % в репродуктивном возрасте, до 0-5 % в климактерическом возрасте.

Препараты, применяемы для гормональной терапии эндометриоза:

1) монофазные синтетические прогестины 1-го и 2-го поколения: бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон — применяются по контрацептивной схеме в течение 4-6 менструальных циклов. Рекомендуются 3-4 курса с 1-2-месячными перерывами между ними;

2) гестагены (противопоказаны при наличии анемии): прогестерон — по 1 мл 2,5%-ного препарата — с 13-й по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев с повтором курса через 2 месяца; 17-ОПК — на 9-й, 14-й, 20-й дни менструального цикла в течение 6-8 месяцев. Всего 2-3 курса с интервалами в 2 месяца; норколут — по 5 мг 2 раза в день с 15-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев, при необходимости надо повторить курс через 2 месяца; оргаметрил — по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, повторить курс через 2-3 месяца;

3) антигонадотропины: данол (даназол, дановал) по 200, 400, 600, 800 мг 1 раз в день ежедневно в течение 6 месяцев, повторить курс 2-3 раза с интервалом в 2 месяца; золодекс, нафорелин, декапептил-депо — 3 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев;

4) андрогены (после 45 лет, противопоказаны при ожирении, вирилизации): тестостерона пропионат — 1 мл 5%-ного раствора — 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, повторить через неделю. Продолжительность курса 3 месяца. Провести 3 курса с перерывами в 2 месяца.

После окончания курса инъекционного введения андрогенов или при появлении атрофических мазков надо перейти на таблетированные препараты — метилтестостерон по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Физиотерапия. Применяются следующие виды лечения: электрофорез с йодидом калия, лидазой, сернокислой магнезией, постоянное магнитное поле, амплипульс, родоновые ванны. Нельзя использовать тепловые процедуры, СВЧ, УВЧ, пирогенные препараты.

Иммуномодулирующая терапия:

1) тималин, Т-активин по 1 мл в день 6-10 инъекций;

2) метилурацил — по 1 таблетке в течение 30-40 дней;

3) декарис по 1 таблетке 5 дней.

Противовоспалительные препараты:

1) при ретроцервикальном эндометриозе — парацервикальные блокады с ферментами или глюкокортикоидами;

2) сакрально-абдоминальный ионофорез импульсным током с лидазой, цинком, магнезией, йодом, аспирином по 20-25 процедур, 2-3 курса с интервалом 2-3 месяца; диадинамические токи или синусоидальны модулированные токи — 2-3 курса по 12-15 процедур с интервалом 2 месяца;

3) индометацин — по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 20 дней (после еды).

Витаминотерапия: применяются витамины С, РР, В1, Е, липоевая кислота.

Санаторно-курортное лечение: Пятигорск, Цхалтубо (Грузия), Житомирская область (Украина).

Лечение различных форм эндометриоза

Эндометриоз шейки матки:

1) криодеструкция (диатермоэксцизия или иссечение эндометриоидных гетеротопий);

2) применение синтетических прогестинов — 2 курса по 3 месяца с последующим диспансерным наблюдением в течение 1 года.

Ретроцервикальный эндометриоз:

1) синтетические прогестины или гестагены — 4-месячные курсы с интервалами 2-3 месяца в течение 2 лет;

2) ретроцервикальные блокады с лидазой через день — 15-20 процедур. По завершении курса — преднизолон по схеме: 5 дней — 3 таблетки, 5 дней — 2 таблетки, 5 дней — 1 таблетка. На курс — 250 мг преднизолона;

3) физиотерапевтическое лечение — амплипульс с лидазой, калия йодиом; родоновые ванны;

4) диспансерное наблюдение в течение 2 лет.

Эндометриоз яичников:

1) перед операцией — физиотерапевтическое лечение (постоянное магнитное поле для размягчения инфильтрированной ткани);

2) оперативное лечение: при I-II стадиях — резекция яичников и разделение спаек; при III-IV стадиях — радикальная операция;

3) после операции консервативная терапия: в течение 6 месяцев (при необходимости больше) — синтетические прогестины, гестагены, даназол.

Аденомиоз:

1) при I-II стадиях — в течение 6 месяцев даназол;

2) при неэффективности консервативной терапии в течение 6 месяцев и при III стадии процесса — оперативное лечение — ампутация или экстирпация матки с придатками или без них (по состоянию яичников).

Эндометриоз кишечника:

1) при I-II стадии заболевания — лазерное выпаривание гетеротопий;

2) при III-IV стадиях — удаление яичников в сочетании с резекцией части кишки.

Миома матки — доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.

Причины возникновения:

1) дисгормоноз — нарушение соотношений между эстрогенами и гестагенами в пользу первых. Нарушаются метаболизм эстрогенов и функция желтого тела. В первую фазу цикла преобладают эстрон и эстрадиол, во вторую — эстриол;

2) нарушение рецепторного аппарата матки:

а) врожденное — например, при половом инфантилизме;

б) приобретенное — вследствие воспалительных процессов, абортов, выскабливаний;

3) выраженные нарушения гемодинамики в малом тазу;

4) изменения иммунологической резистентности организма;

5) наследственная предрасположенность;

6) эндокринологические заболевания.

Классификация

1. В зависимости от места расположения:

1) субсерозные;

2) субмукозные (подслизистые);

3) интрамуральные (межмышечные).

2. В зависимости от строения узла:

1) лейомиома — с преобладанием мышечных волокон;

2) фиброма — преобладают соединительнотканные волокна;

3) фибромиома — содержание соединительной и мышечной ткани примерно одинаково.

Различают также:

1) простые миомы — доброкачественная гиперплазия миометрия;

2) пролиферирующие миомы — истинно доброкачественные опухоли;

3) предсаркомы — предшествуют озлокачествлению.

Фиброматозные узлы обязательно имеют капсулу (основное отличие от злокачественных опухолей), капсула состоит из концентрически расположенных волокон, поэтому миоматозный узел легко вылущивается при операции. На разрезе миоматозный узел гладкий, плотный, розово-белый.

Изменения в эндометрии, возникающие при наличии фибромиомы матки:

1) Гиперплазия эндометрия;

2) при подслизистой фибромиоме над узлом — атрофия эндометрия;

3) мелкокистозная дегенерация, полипы эндометрия.

Осложнения:

1) отек узла и некроз. Во время беременности — влажный некроз (асептический некроз в сочетании с локальным гемолизом — красная дегенерация). Вне беременности чаще возникает сухой некроз;

2) гиалиновое перерождение узлов — кистозная фибромиома;

3) инфицирование миоматозного узла вплоть до возникновения абсцесса;

4) петрификация узла — рост узла прекращается;

5) саркоматозное перерождение (менее чем в 1 % случаев).

Клиника

1. Нарушение менструального цикла — отмечается увеличение продолжительности менструального цикла на 8-10 дней. Характерны полименорея (менструации длятся более 7 дней), гиперполименорея (длительные и обильные менструации, нередко со сгустками), меноррагия (менструации длятся больше 7, но не больше 13 дней), менометрорагия — продолжительность менструации более 14 дней.

Эти нарушения приводят к выраженной анемизации и истощению организма, нарушению работоспособности. При наличии интрамуральных или подслизистых узлов, деформирующих полость матки, могут появиться ациклические маточные кровотечения.

Причинами этих состояний являются:

1) увеличение поверхности матки;

2) нарушение сократительной способности матки;

3) наличие (в подавляющем большинстве случаев) гиперпластических процессов в эндометрии (благодаря гиперэстрогении, сопутствующей фибромиоме), аденомиоза;

4) при подслизистой фибромиоме — некроз эндометрия.

2. Болевой синдром. Боли локализуются в пояснице и нижних отделах живота:

1) схваткообразные боли. Часто возникают при подслизистых миомах, которые раздражают нижний сегмент (рождающаяся миома);

2) ноющие боли. Возникают при субсерозных миомах или больших интрамуральных миомах в результате раздражения брюшины;

3) остро возникающие, резкие, сильные боли. Часто возникают при нарушении питания, перекруте ножки миомы, некрозе миоматозного узла.

3. Бели перед менструациями.

4. Нарушение функции соседних органов — возникает при увеличении матки больше 10-12 недель. Чаще всего возникают нарушение (учащение) мочеиспускания, запоры. В тяжелых случаях возникают пиелонефрит и гидронефроз.

5. Анемия (в результате обильных и продолжительных менструаций).

6. Гиперэстрогения (угнетает эритропоэз).

7. Обменные нарушения. Фибромиома матки нередко сочетается с ожирением, гипертонической болезнью, ИБС, заболеваниями органов дыхания.

8. Бесплодие, невынашивание, недонашивание беременности.

Диагностика. Для диагностики заболевания требуются:

1) анамнестические данные, уточнение наследственного фактора;

2) осмотр женщины включает осмотр и пальпацию молочных желез, выявление наличия галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразовании молочных желез). Обязательно проводится определение весоростового индекса (индекс массы тела — ИМТ (вес, кг/рост², м²)). В норме индекс массы тела равен 19-25;

3) осмотр на зеркалах (можно диагностировать рождающийся субсерозный миоматозный узел);

4) УЗИ;

5) тесты функциональной диагностики — подтверждают гиперэстрогению;

6) гистеросальпингография, гистероскопия;

7) лапароскопия, кульдоскопия.

Лечение

Оперативное лечение:

1) миомэктомия;

2) надвлагалищная ампутация матки;

3) экстирпация матки (с придатками или без придатков);

4) дефундация (удаление дна матки с миоматозным узлом);

5) удаление подслизистого узла влагалищным путем.

Показания к операции:

1) большие размеры матки (больше 13-14 недель беременности — матка размером с мужской кулак, дно матки пальпируется над лобком). При возрасте женщины старше 40 лет при отсутствии других показаний консервативное лечение проводится до тех пор, пока размеры матки меньше 15-16 недель. При нарушении функции тазовых органов операция проводится при любой степени увеличения матки;

2) подслизистая миома матки;

3) интралигаментарное расположение миоматозного узла, приводящее к сдавлению нервных сплетений и нарушению функции почек в результате сдавления мочеточников;

4) шеечные миоматозные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки;

5) сочетание миомы матки с другой патологией половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опущением, выпадением матки;

6) сочетание бесплодия с расположением миоматозного узла вблизи от трубных углов матки;

7) обильные и длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной;

8) субсерозная фибромиома матки при наличии длинной и тонкой ножки;

9) сочетание фибромиомы с опухолями яичника;

11) подозрение на малигнизацию миоматозного узла, быстрый рост миоматозного узла (за год или меньший промежуток времени опухоль увеличивается на величину, соответствующую 5-недельной беременности);

12) подозрение на некроз опухоли, перекрут ножки миоматозного узла.

Консервативная терапия (может быть самостоятельной или предварять оперативное лечение):

1) раннее выявление и лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

2) коррекция нарушений гормонального баланса (под контролем тестов функциональной диагностики);

3) лечение и профилактика метаболических расстройств;

4) применение нейротропных препаратов;

5) диетотерапия: ограничение калорийности, исключение продуктов, содержащих природные эстрогены (сливочного масла, оливкового масла, говяжьего жира, орехов). Во вторую фазу рекомендуется употреблять продукты, богатые витамином С: петрушку, зеленые листья смородины и березы;

6) сокотерапия — употребление соков, содержащих ферменты, разрушающие эстрогены: картофельного (из картофеля розовых сортов), капустного, свекольного, сливового;

7) применение седативных препаратов — микстура по Кватеру, взвесь меда;

8) гормонотерапия. Противопоказания:

а) размеры миомы больше 12 недель беременности;

б) подслизистая локализация миоматозного узла;

в) быстрый рост миомы;

г) сочетание миомы и беременности.

Применяются препараты: гестагены — норколут, оксипрогестерон — применяются с 16-го по 25-й дни цикла на протяжении 3-6 циклов в год; антагонисты гонадолиберина — золадекс, бусерелин — подкожно 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев; антигонадотропные препараты — данол, гестринон. Данол принимается в течение 6 месяцев по 400-800 мг в сутки;

9) физиотерапевтическое лечение:

а) электрофорез калия йодида — 2 курса по 2-4 ежедневных сеанса с 6-месячным перерывом;

б) йодобромные и радоновые ванны по 10-12 ванн через день.

Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, характеризующийся вегетососудистыми, нейропсихическими и эндокринно-обменными нарушениями, возникающими в предменструальные дни. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до начала менструации и прекращаются вместе с началом или в течение первых дней менструации.
Читать далее

Послеродовое ожирение — нейроэндокринный синдром, возникающий после беременности (закончившейся самопроизвольным или искусственным абортом) или родов, характеризующийся возникновением нарушений менструальной и репродуктивной функций организма на фоне увеличения массы тела и гипертрихоза. Эта патология развивается в течение года после прервавшейся беременности или родов.
Читать далее

Климактерический синдром — это сочетание климактерических расстройств, возникающих вследствие эстроген-дефицитного состояния у женщин в пре- и постменопаузе и осложняющих естественное течение климактерия. Появление климактерических расстройств указывает на несостоятельность регуляторно-приспособительных систем разных уровней организма (нарушение адаптационных механизмов и метаболического равновесия нейроэндокринной системы), характеризуется снижением индекса здоровья и ухудшением качества жизни.
Читать далее

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) носит также название “вторичные поликистозные яичники”. Основной причиной возникновения этого синдрома является хроническая ановуляция любого генеза: при нейроэндокринно-обменном синдроме, связанном или не связанном с беременностью, при надпочечниковой гиперандрогении, при гиперпролактинемии.
Читать далее

Гиперпролактинемия выявляется у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием.

Пролактин — полипептид, молекулярная масса 22 500, состоит из 198 аминокислот. Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза — пролактотрофами, которые так же, как и соматотрофы (синтезирующие СТГ), являются ацидофильными клетками. Кроме гипофиза, способностью синтезировать пролактин обладает плацента. Механизм синтеза пролактина недостаточно изучен. Выработка пролактина клетками гипофиза находится под контролем гипоталамических стимулирующих и тормозящих факторов.
Читать далее

Признаки болезни поликистозных яичников

1. Макроскопическая картина:

1) двусторонне увеличение яичников (в 2-5 раз по сравнению с нормой);

2) плотная, белесоватая с перламутровым оттенком капсула яичника, утолщенная, без следов овуляции, на капсуле располагаются древовидные сосуды;

3) в яичнике большое количество кистозно-атрезирующихся фолликулов, которые из-за плотной капсулы не видны невооруженным глазом.
Читать далее

Дисфункциональные маточные кровотечения — это кровотечения, обусловленные нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы неорганического характера, приводящими к нарушению созревания фолликула и отторжению эндометрия.
Читать далее