НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Основные механизмы патогенеза, реализующие прерывание беременности на всех сроках
1. Нарушение гистолимфоцитарного иммунитета в системе HLA в анатомическом комплексе: трофобласт (или плацента) — децидуальная оболочка, проявляющееся в повреждении фосфолипидной маркировки тканей плодного яйца “свой — чужой” и ведущее к отторжению плодового аллотрансплантанта антителами (гуморальный иммунитет) или клетками-киллерами (клеточный иммунитет).
Этот механизм не имеет клинической симптоматики. Активизируют его иммунные (групповая или резусная иммунизация, аллергии, тяжелые инфекционные заболевания) или аутоиммунные нарушения в организме матери, которые реализуются через антитела, возникающие при ревматизме, гломерулонефрите, системной красной волчанке, аутоиммунном тиреодите, предменструальном синдроме и т.д. Повышение уровня антител (антифосфолипидов) в крови беременной является маркером HLA-механизма. Гиперкоагуляция и гиперагрегация в сосудах плаценты — первое следствие, а плацентарная дегенерация (по данным УЗИ) — второе следствие этого механизма.
2. Микроциркуляторные нарушения в фетоплацентарной площадке, сопровождаемые агрегацией и сладжированием форменных элементов, а также выбросом биологически активных аминов в высоких концентрациях, и завершающиеся преждевременным старением плаценты, что регистрируется при УЗИ, и снижением инкреторной (гормонообразующей) ее функции.
3. Центральные (вегетогормональные) и периферические (яичниковые, тиреоидные, кортикоидные, инсулярные, плацентарные) стероидные нарушения, ведущие к первичным или вторичным нарушениям трофики и обменных процессов в фетоплацентарном комплексе. Клинические проявления — в виде ФПН и ЗВУР.
4. Повышение маточной возбудимости и тонуса матки в ответ на иммунную чужеродность, а также высокие концентрации биологических аминов (БАВ), завершающие процесс отслойки плодного яйца или плаценты. Клинические проявления этого варианта — схваткообразные боли (при невынашивании), алое кровотечение (при ПОНРП), структурные изменения родовых путей.
Запуску механизма прерывания беременности способствуют определенные заболевания.
Иммунные механизмы запускаются при следующих заболеваниях и состояниях:
1) инфекционных заболеваниях матери: бактериальных, вирусных, грибковых, вызванных простейшими (ТОРЧ-инфекции). Чаще всего прерывание беременности развиваются вследствие краснухи, гриппа, паротита, эндомиометрита, пиелонефрита. В результате нарушений инфекционного происхождения в системе “гиалуронидаза — гиалуроновая кислота” возникает несостоятельность плодных оболочек, приводящая к возникновению преждевременного отхождения околоплодных вод;
2) изосерологической групповой и резусной несовместимости крови матери и плода, тканевой несовместимости по системе HLA, аутоиммунных состояниях беременной (таких как антифосфолипидный синдром, ревматизм, системная красная волчанка, тиреодит, гломерулонефрит и т.д.);
3) хромосомных и геномных аномалиях, совместимых и несовместимых с жизнью плода.
Гемоциркуляторные механизмы запускаются при:
1) осложнениях беременности: позднем гестозе, гепатозе беременных и т.д.;
2) экстрагенитальных заболеваниях матери с нарушением микроциркуляции: гипертонической болезни, болезни сердца, анемии, болезни вен, профессиональных вредностях, хронических интоксикациях (курении, алкоголизме, наркомании).
Эндокринные механизмы: нейроэндокринная патология (гипофункция яичников, операции на яичниках, гипоталамические синдромы типа болезни Иценко-Кушинга, сахарный диабет, адреногенитальный синдром, заболевания щитовидной железы).
Нейрофункциональные механизмы:
1) травматические или функциональные повреждения половых путей — истмико-цервикальная недостаточность (функциональная или органическая), аномалии строения или положения матки (ретрофлексия, гипоплазия матки, пороки развития матки, фибромиома матки);
2) психовегетативные (психосоматические) стойкие нарушения функции регуляторных систем, расстройства функции ЦНС в форме невроза, психастении, черепно-мозговые травмы.
На разных сроках беременности угроза прерывания вызывается различными механизмами.
1. До 12 недель: хромосомные абберации, инфекционные процессы, пороки развития половых органов, нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
2. С 12 до 18 недель: истмико-цервикальная недостаточность, иммунологическая несовместимость, декомпенсированные соматические заболевания, тяжелые гестозы первой половины беременности, вирилизация.
3. После 18 недель: тяжелые и длительно текущие поздние гестозы, инфекционные и соматические заболевания, нарушения микроциркуляции.
Обследование беременных при угрозе невынашивания:
1) контроль микроценоза цервикального канала и влагалища, а также вирусологическое и ТОРЧ-обследование;
2) гормональное исследование функции плаценты.
3) при гестозах, заболеваниях вен — тромбоэластограмма, содержание тромбоцитов;
4) УЗИ органов брюшной полости (матка, печень), почек;
5) КТГ плода;
6) генетическое консультирование: анализ генеалогического древа, кариотипироваие, биопсия хориона;
7) выявление антител по группе крови и резус-фактору, по системе HLA.
Женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (при задержке внутриутробного развития плода, антенатальной гибели плода, тяжелых формах гестоза, тромбоэмболических осложнениях) показано исследование на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС). Определятся волчаночный антикоагулянт до беременности и в ее начале. С целью повышения диагностики АФС и контроля эффективности проводимой терапии таким женщинам рекомендуется проводить определение содержания Т-лимфоцитов, особенно активированных лимфоцитов и цитотоксических клеток.
Направления терапии угрозы невынашивания
При выборе схемы лечения к одному-двум специфическим направлениям терапии следует добавлять два-три неспецифических во избежание полипрагмазии.
1. Неспецифическое лечение:
1) сбалансированное питание;
2) миотропные спазмолитики и токолитические препараты: используются магнезия, β-адреномиметики, 10%-ный этанол;
3) иммуномодуляторы в течение 2 недель. Используются настойка элеутерококка, калия оротат, нуклеинат натрия;
3) дезагрегационная терапия. Применяются теоникол, курантил, аспирин;
4) общеукрепляющая и витаминотерапия;
5) седативная и десенсибилизирующая терапия;
6) внутривенная гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция;
7) однократное введение плацентарного гамма-глобулина;
8) при фетоплацентарной недостаточности внутривенно капельно вводятся аминокислоты: левамин, альвезин.
Проводится курс метаболической терапии.
2. Специфическое лечение:
1) при невынашивании на фоне циркуляторных нарушений, связанных с тромбофлебитом или флеботромбозом вен таза и конечностей, гипертонической болезнью, поздним гестозом, возникает склонность к агрегации форменных элементов. В этом случае проводится терапия основного заболевания. Кроме того, назначаются аспирин, курантил, трентал. При устойчивости к перечисленным препаратам назначается реополиглюкин. Гиперкоагуляция в сочетании с признаками внутрисосудистого тромбообразования является показанием к назначению гепарина до нормализации показателей или с отменой гепарина за 8-12 ч до предполагаемого родоразрешения. В родах и послеродовом периоде необходимо провести гемостазиологический контроль. Гепаринотерапия возобновляется не позднее 12 ч после родоразрешения и проводится в течение 4-6 недель. Отмену антиагрегантной терапии в послеродовом периоде следует осуществлять постепенно под контролем гемостазиограммы;
2) при невынашивании иммунологического (по системе HLA) или неясного генеза с ранних сроков можно провести трансплантацию аллогенного подкожного лоскута мужа. Последняя подсадка осуществляется за 15-—17 дней до срока прерывания предыдущей беременности. Показаниями к применению этого метода являются: выкидыш до 20 недель при предыдущей беременности, повторная замершая беременность, мертворождение неясной этиологии в анамнезе. Также можно провести инъекцию аллогенных лимфоцитов мужа. Показания: привычное невынашивание и угроза прерывания в первом триместре беременности, хронический эндомиометрит в анамнезе, гормональная недостаточность;
3) при дефиците половых стероидов и пептидных гормонов, обусловленном недостаточностью гормональной функции плаценты, связанной с исходной гипофункцией яичников, возможна заместительная терапия гестагенными препаратами. Перед началом гормональной терапии в обязательном порядке проводится гемостазиологическое исследование;
4) при кортикоидной недостаточности или вирилизации надпочечникового генеза и повышении уровня 17-КС до 14 мг/сутки, при АФС, внутриутробной задержке развития плода назначается преднизолон в течение 2-3 недель по 5-10 мг/сутки под контролем 17-КС через 2 недели;
5) при тяжелой форме заболеваний щитовидной железы беременность исключается. При эутиреоидном зобе, приводящем к угрозе прерывания беременности, необходимо назначение йодида калия в дозе до 220 мкг/сут. При гипотиреозе эндокринологом подбирается комбинация левотироксина и йодида калия. При диффузном токсическом зобе назначаются препараты припилтиоурацил, тиамазол;
6) при первичном инфицировании беременной на ранних сроках необходимо своевременно поставить вопрос о прерывании беременности. Если инфекционное заболевание возникает в более поздние сроки или же женщина была инфицирована до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол;
7) при дисбиотических расстройствах назначается местное лечение эубиотическими препаратами (бифидумбактерином, лактобактерином, ацилактом). Курсы проводятся в критические сроки беременности или в сочетании с антибактериальной терапией;
8) при бактериальном вагинозе у беременных предпочтение отдается препаратам клиндамицина фосфата в виде 2%-ного вагинального крема. При недостаточной эффективности назначается пероральное введение клиндамицина;
9) при бактериальном инфицировании половых путей (кольпите, эндоцервиците, многоводии, хорионамнионите) применяются антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда (ампициллин, амоксициллин, цефазолин, клафоран). При отсутствии клинического и лабораторного эффекта в течение 7-10 дней в сочетании с беременностью на стадии органогенеза сохранение ее нецелесообразно;
10) при вирусном инфицировании с развитием вульвита, вульвовагинита и наличии антител к вирусам показана противовирусная терапия (ацикловир). Одновременно назначаются иммуноглобулинотерапия интерфероном, а также природные антиоксиданты (витамины С и Е). Все указанные мероприятия необходимо повторить за 2-3 недели до предполагаемого срока родоразрешения;
11) при подтвержденной цитомегаловирусной инфекции для профилактической дородовой подготовки используются зовиракс или цитотект;
12) при подтвержденной ВИЧ-инфекции целью терапии является предотвращение передачи вируса плоду через плаценту и новорожденному при прохождении по половым путям матери, через грудное молоко или при тесном контакте с матерью. Чаще всего применяется препарат зидовудин. Грудное вскармливание противопоказано;
13) при хламидиозе и микоплазмозе используются макролиды (эритромицин, эриксал, джозамицин, ровамицин). При непереносимости макролидов назначают клиндамицин, амоксициллин;
14) при кандидозе назначаются антифунгицидные препараты — нистатин, клотримазол, натамицин. Предпочтительно местное использование;
15) при обнаружении волчаночного антигена назначают преднизолон по 5 мг в сутки с повторным определением волчаночного антигена через 2 недели. Если антиген определяется повторно, дозу преднизолона необходимо увеличить; если при этом антиген не определяется, дозу преднизолона можно считать адекватной. Повторное исследование на волчаночный антиген проводится 1 раз в месяц на протяжении всей беременности. При нарушениях свертывающей системы крови под контролем гемостазиограммы назначаются курантил, трентал, аспирин, в тяжелых случаях — реополиглюкин;
16) при истмико-цервикальной недостаточности в сроке 14-16 недель проводится наложение швов на шейку матки. После операции в течение 3-4 дней проводится обработка влагалища дезинфицирующими средствами. Швы снимаются в 38 недель беременности.
