ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежанием плаценты называется ее аномальное расположение в нижнем сегменте матки, при котором некоторая часть плаценты располагается в области внутреннего зева впереди предлежащей части плода. Помимо предлежания плаценты, выделяется низкое расположение плаценты, в этом случае нижний край плаценты располагается не выше 7 см над внутренним зевом.
Виды предлежания плаценты:
1) центральное — pl. previa centralis — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
2) боковое — pl. previa lateralis — плацента не полностью перекрывает маточный зев;
3) краевое — pl. previa marginalis — плацента достигает края внутреннего зева;
4) редкие формы предлежания: шеечно-перешеечное и шеечное предлежания.
Или:
1) полное предлежание плаценты — Pl. Praevia totalis;
2) частичное предлежание плаценты — Pl. praevia partialis.
Причины возникновения предлежания плаценты:
1) патологические состояния женского организма — травмы и состоянии, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия:
а) многократные роды;
б) аборты и выскабливания стенок матки;
в) воспалительные заболевания эндометрия;
г) истмико-цервикальная недостаточность;
д) генитальный инфантилизм;
е) эндокринные нарушения;
ж) рубец на матке;
з) аномалии строения матки;
и) синдром Ашермана — внутриматочные синехии;
к) фибромиома матки;
л) заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек;
2) позднее проявление протеолитической функции трофобласта при попадании плодного яйца в полость матки. В результате плодное яйцо смещается в область нижнего сегмента, где и прикрепляется.
Возможна миграция плаценты (выявляется при ультразвуковом исследовании) — ее перемещение по маточной стенке по направлению от внутреннего зева ко дну матки. Миграция не является механическим перемещением плаценты, это сложная морфофункциональная трансформация плаценты, возникающая в результате уменьшения кровообращения и структурных перестроек пластов миометрия под плацентой в процессе беременности. Происходят атрофия и резорбция ворсин в обедненных кровью (низко расположенных) участках матки и более активное развитие ворсин, расположенных в хорошо кровоснабжаемых (верхних) отделах матки. Плацента мигрирует из менее обеспеченных кровью участков в более обеспеченные. Проследить миграцию плаценты можно при помощи УЗИ.
Диагноз предлежания плаценты ставится после 34 недель беременности.
Клинические проявления. Одним из проявлений может быть кровотечение, причиной которого является отслойка части плаценты из-за растяжения нижнего сегмента в период его формирования (после 26-28 недель). Ворсинки плаценты теряют связь с базальным слоем эндометрия, нарушается целостность межворсинчатых синусов, в результате чего возникает кровотечение. Кровотечение может возникнуть во время беременности и во время родов. Чаще всего кровотечение впервые возникает после 26-28 недель беременности среди полного покоя (часто в ночное время), но может развиться после физической нагрузки, полового акта, дефекации, вагинального исследования. При центральном предлежании чаще кровотечения начинаются во время беременности. Первое кровотечение чаще сопровождается незначительной кровопотерей, но иногда и первое кровотечение может быть профузным. Даже при небольших кровопотерях быстро развивается анемизация беременной из-за повторного характера кровотечений. При боковом предлежании кровотечение развивается в конце беременности или в родах. При краевом предлежании или низкой плацентации происходит кровотечение в родах. При появлении кровотечения предлежание плаценты необходимо дифференцировать от эрозии шейки матки, полипов шейки матки, гранулезного кольпита, рака влагалища и шейки матки, хорионэпителиомы с метастазами во влагалище, травмы шейки матки, разрыва варикозного узла, пузырного заноса, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Отличительной чертой кровотечения при предлежании плаценты является нормальный тонус матки, при пальпации — мягкий живот.
Появление признаков гипоксии плода: неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое. Если плод остается в головном предлежании, то перед родами головка располагается высоко над входом в малый таз.
При вагинальном осмотре (который проводится только в условиях стационара при развернутой операционной) через своды влагалища невозможно определить предлежащую часть, определяются тестоватая консистенция, пастозность сводов, губчатая ткань в области внутреннего зева, пульсация сосудов.
При аускультации в нижних отделах живота определяется шум плацентарных сосудов.
Диагноз подтверждается данными УЗИ. При подозрении на предлежание плаценты, кроме скрининговых УЗИ, необходимо произвести повторные исследования в 24-26 и 34-36 недель.
По данным ОАК выявляется анемия.
Ведение беременности и родов, лечение при предлежании плаценты. Даже при подозрении на предлежание плаценты женщину необходимо экстренно госпитализировать на машине “Скорой помощи” в сопровождении медицинского работника.
Если на момент постановки диагноза срок беременность меньше 36 недель, имеются незначительные кровянистые выделения, тактика ведения консервативная. Беременной назначаются строгий постельный режим, интенсивное наблюдение персоналом (за состоянием гемодинамики, характером выделений из половых путей), токолитики (β-адреномиметики — гинипрал) внутривенно, внутрь, в виде электрофореза, спазмолитики, седативные, гепатопротекторные, антианемические препараты, витамины. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока и профилактики гипоксии плода применяются такие препараты, как эуфиллин, курантил, рибоксин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза. При истмико-цервикальной недостаточности накладывают циркулярный шов на шейку матки. На сроке 38 недель беременности планируется родоразрешение путем операции кесарева сечения. При кесаревом сечении разрез на матке производится не поперечно в нижнем сегменте, а в теле матке (корпоральный разрез). После отделения плаценты необходимо осмотреть нижний сегмент (сократится или нет), при малейших сомнениях производится экстирпация матки.
Показания для экстренного родоразрешения:
1) кровотечение при любой форме предлежания плаценты;
2) полное предлежание плаценты при начале родовой деятельности;
3) неполное предлежание с одновременным неправильным положением плода в родах;
4) неполное предлежание и гипоксия плода в родах;
5) продолжающееся кровотечение после амниотомии при частичном предлежании плаценты.
Проводится корпоральное кесарево сечение с интенсивной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапией. Необходимо быть готовым к расширению объема оперативного вмешательства до экстирпации в связи с кровотечением из сосудов нижнего сегмента матки.
Показания для планового кесарева сечения (в 38 недель):
1) полное предлежание плаценты в конце беременности;
2) неполное предлежание плаценты и внутриутробная задержка развития плода;
3) неполное предлежание плаценты и хроническая гипоксия плода;
4) неполное предлежание плаценты и декомпенсированная экстрагенитальная патология.
Перед операцией беременная должна пройти курс противоанемической, антигипоксической терапии.
Роды через естественные родовые пути возможны при краевом предлежании плаценты, головном предлежании плода, отсутствии кровотечения (или незначительных кровянистых выделениях — суммарная кровопотеря не больше 50 мл), отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии, отсутствии анемии, признаков страдания плода. В этом случае производят раннюю амниотомию (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) в надежде, что головка прижмет нижний край плаценты и препятствует развитию кровотечения. Необходимо регулярно обезболивать роженицу. Роженица должна соблюдать строгий постельный режим, персонал тщательно наблюдает за выделениями из половых путей, характером родовой деятельности, сердцебиением плода, состоянием гемодинамики. Родостимуляция при предлежании плаценты противопоказана. Роды ведутся при развернутой операционной, с освоенной кубитальной веной. После рождения плода, не дожидаясь отделения плаценты и выделения последа, проводятся ручное вхождение в полость матки, отделение плаценты и выделение последа, после чего тщательно осматривается шейка матки и ушиваются все имеющиеся разрывы. Роженица находится под тщательным динамическим наблюдением персонала с регулярным учетом кровопотери, контролем маточного тонуса и инфузионной терапией в течение 8-12 ч (так как одним из осложнений является гипотоническое маточное кровотечение в послеродовом периоде из плохо сокращающегося нижнего сегмента). 2-3 раза в сутки вводятся утеротонические препараты. Если после амниотомии кровотечение продолжается, это является показанием для экстренного кесарева сечения.
Необходимо помнить о возможности развития кровотечения в последовом, раннем послеродовом и послеоперационном периодах. При суммарной и продолжающейся кровопотере более 200-400 мл необходимо осуществить оперативное лечение вплоть до экстирпации матки.
Для послеродового периода характерно увеличение частоты гнойно-септических инфекций у родильницы, анемии различной степени тяжести.
