Бесплодие
Бесплодие — неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодным считается брак, в котором в течение 1 года регулярной половой жизни (без применения контрацептивов) не возникает беременность.
Классификация бесплодия:
1) первичное — отсутствие беременностей в анамнезе женщины;
2) вторичное — до возникновения бесплодия у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами, внематочная беременность;
3) мужское;
4) женское;
5) врожденное;
6) приобретенное.
Классификация по ВОЗ:
1) эндокринное (секреторное);
2) экскреторное:
а) трубное;
б) перитонеальное;
в) маточное;
г) шеечное;
3) иммунологическое;
4) психосексуальное;
5) бесплодие неясного генеза.
Этиология бесплодия:
1) врожденные причины: хромосомные аномалии, болезнь поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, аномалии развития гениталий;
2) острые и хронические инфекции: грипп, ревматизм, краснуха, эпидемический паротит, тонзиллит;
3) органические и функциональные поражения ЦНС: эмоциональное и психическое перенапряжение, опухоли, травмы, сосудистые нарушения;
4) кровотечения в родах или во время абортов;
5) хронические воспалительные процессы в малом тазу;
6) патология других эндокринных органов: надпочечников, щитовидных желез, поджелудочной железы.
Факторы женского бесплодия:
1) трубный фактор (нарушение сократимости и проходимости труб);
2) перитонеальный фактор — перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет;
3) эндокринный фактор — ановуляция вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Первичное поражение яичников: дисгенезия гонад, поликистозные яичники, оофорит, гормонально-активные опухоли яичников (адренобластома, дисгерминома, интерстициома). Вторичное нарушение функции яичников: гипоталамо-гипофизарного происхождения — пангипопитуитаризм (синдром Симмондса), гипофизарный гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Бабинского-Фрелиха), акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, послеродовый пангипопитуитаризм (синдром Шихана); с преимущественным поражением коры надпочечников — адреногенитальный синдром при опухолях и гиперплазии коры надпочечников; с преимущественным поражением щитовидной железы; при других заболеваниях (сахарном диабете, авитаминозах);
4) маточный фактор — пороки развития матки и патологические состояния эндометрия (гипоплазия матки, неправильное положение матки — гиперантефлексия, ретродевиация, фибромиомы матки, хронические воспалительные процессы в матке — эндометриты);
5) шеечный фактор — анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие продвижению сперматозоидов или приводящие к их гибели: эндоцервицит, эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева (вследствие электрокоагуляции), эндометриоз шейки матки, нарушение структуры слизистой пробки шейки матки — волокнистые структуры слизистой пробки блокируют пенетрацию сперматозоидов, высококислотная или высокощелочная среда слизистой пробки — проводит к иммобилизации сперматозоидов, иммунологическая агрессия со стороны слизистой пробки по отношению к сперматозоидам (при первом контакте со сперматозоидами происходит образование антиспермальных антител: иммобилизирующих, агглютинирующих, цитотоксичных);
6) патология вульвы и влагалища: атрезия влагалища, заращение девственной плевы, перегородки во влагалище (продольные и поперечные), дефекты промежности, повышенная кислотность вагинального содержимого.
Факторы мужского бесплодия:
1) аспермия — отсутствие эякулята;
2) азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
3) некроспермия — повышенное содержание в сперме нежизнеспособных сперматозоидов;
4) астенозооспермия — пониженная подвижность сперматозоидов в сочетании с малым их количеством в эякуляте;
5) олигозооспермия — уменьшенное количество сперматозоидов в эякуляте (менее 50 млн. в 1 мл).;
6) тератозооспермия — наличие в эякуляте патологических форм сперматозоидов.;
7) расстройства эякуляции — запоздалая, преждевременная, ретроградная.
Общие факторы бесплодия (предполагают совместное лечение партнеров):
1) подострая урогенитальная инфекция;
2) психосексуальные расстройства;
3) иммунологические факторы;
4) бесплодие неясного генеза (результат лечения непредсказуем).
План обследования при подозрении на бесплодие
1. Обследование женщины:
1) сбор анамнеза: соматические заболевания, применяемые лекарственные препараты, перенесенные операции; характер менструальной функции; количество беременностей и их исходы; продолжительность бесплодия; метод контрацепции; наличие воспалительных заболеваний половых органов, частота обострений, время последнего обострения, характер проводимого лечения; наличие патологии шейки матки и методы ее лечения; наличие выделений из молочных желез: характер, количество, связь с беременностью; наличие производственных вредностей и вредных экологических факторов; наличие отягощенной наследственности;
2) оценка конституции женщины: измерение роста, массы тела. При наличии избыточной массы тела или ожирения выясняют, когда произошел прирост массы тела;
3) гинекологическое обследование: бимануальный осмотр, осмотр в зеркалах, УЗИ, гормональные тесты (определение уровня прогестерона, пролактина, тестостерона, ЛГ, ФСГ, кетостероидов), гистеросальпингография, биопсия эндометрия, исследование влагалищного отделяемого на выявление возбудителей инфекции, тесты функциональной диагностики, при необходимости — лапароскопия, кольпоскопия;
4) осмотр молочных желез (строение, развитие), кожи (гипертрихоз, жирная кожа, себорея, стрии);
5) обследование по системам организма, измерение пульса, артериального давления, ЭКГ, ЭЭГ;
6) исследование глазного дна, полей зрения, консультация окулиста;
7) рентгенограмма черепа, трубчатых костей и турецкого седла, консультация невропатолога;
8) иммунологические, посткоитальные тесты;
При необходимости проводятся обследование и лечение у фтизиогинеколога, психоневропатолога, сексопатолога, медико-генетическая консультация.
2. Обследование мужчины:
1) сбор анамнеза: выявление бытовой (алкоголизм, наркомания, токсикомания) и профессиональной интоксикации (контакт с пестицидами, свинцом, ртутью, кадмием, радиацией), применение лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков), перенесенные заболевания (детские инфекции — эпидемический паротит, ветряная оспа), наличие операций в детстве по поводу грыж, одно- и двустороннего крипторхизма, травм половых органов, наличие хронических заболеваний внутренних органов (сахарного диабета, заболеваний, протекающих с почечной или печеночной недостаточностью, заболеваний дыхательных путей), перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоз, герпесвирусная инфекция);
2) объективный осмотр: развитие вторичных половых признаков, телосложение, масса, рост, мышечная масса, характер распределения жировой клетчатки, оволосения, наличие гинекомастии;
3) пальпаторное исследование яичек и предстательной железы;
4) обследование генотипического и фенотипического соответствия норме;
5) обследование сексуальной и эякуляторной функций;
6) двукратный анализ эякулята с интервалом в 15 дней с бактериологическим исследованием;
7) исследование простых (тест Фриберга) и иммобилизационных (тест Изоджима) антител при отрицательном результате посткоитального теста;
8) гормональные исследования: уровень ФСГ, пролактина, тестостерона;
9) рентгенологическое обследование;
10) биопсия яичка;
11) консультации уролога, андролога, сексопатолога, психоневролога.
Лечение бесплодия
Женское бесплодие
1. Трубное бесплодие:
1) лечение воспалительных заболеваний;
2) консервативное или оперативное лечение непроходимости маточных труб. Проводятся пластика маточных труб, сальпинголизис, сальпинго-сальпингоанастомоз, лечебные гидротубации;
3) при отсутствии маточных труб или их непроходимости, не поддающейся лечению, — экстракорпоральное оплодотворение;
2. Эндокринное бесплодие яичникового или центрального генеза:
1) коррекция гормональных нарушений — стимуляция по фазам натуральными эстрогенами и гестагенами, управляемая овуляция препаратами кломифен, хумегон, прегнил;
2) лечение галактореи-аменореи (синдром Киари-Фроммеля) парлоделом в непрерывном режиме до появления менструальноподобной реакции, с последующим снижением дозы препарата и переходом на стимулирующую терапию по фазам менструального цикла;
3) оперативное лечение. При поликистозных яичниках — клиновидная резекция или термокаутеризация.
3. Эндокринное бесплодие надпочечникового генеза:
1) при адреногенитальном синдроме — стимулирующие гормональные воздействия на фоне применения дексаметазона под контролем 17-КС.
4. Бесплодие маточного происхождения (лечение проводится только при функциональной полноценности эндометрия, подтвержденной эстроген-гестагеновой пробой): при миоме матки и пороках развития — миомэктомия, пластические операции.
5. Иммунологическое бесплодие:
1) неспецифическая десенсибилизация с использованием иммуносупрессоров;
2) экстракорпоральное оплодотворение.
Мужское бесплодие
1. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.
2. Гормональная терапия: кломифен, тамоксифен, гонадотропины, калликреин.
3. При иммунологическом бесплодии — иммуносупрессорная терапия глюкокортикоидами.
4. Хирургическое лечение: при варикоцеле, непроходимости семявыносящих протоков.
Искусственное осеменение
Искусственное осеменение — это процесс искусственного введения спермы в половые пути женщины в целях наступления у нее беременности.
Классификация
1. В зависимости от типа донора:
1) искусственное осеменение спермой мужа. Применяется при таких патологических состояниях мужского организма, как импотенция, гипоспадия уретры, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и без морфологических изменений, при вагинизме, после вазэктомии, аномалиях влагалища, препятствующих попаданию спермы в половые органы женщины, анатомо-функциональных, иммунологических или воспалительных изменениях шейки матки;
2) искусственное осеменение спермой донора. Показаниями к применению этого метода являются: олигоспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, устойчивые к проводимой терапии; несовместимость супругов по резус-фактору; наследственные заболевания у мужа.
2. В зависимости от метода введения спермы:
1) влагалищный;
2) интрацервикальный;
3) маточный;
4) трансабдоминальный (сперма вводится в воронку маточной трубы).
Противопоказания к искусственному осеменению со стороны женщины: общие заболевания, приводящие к инвалидизации, заболевания, представляющие угрозу для нормального течения беременности и родов или для жизни женщины.
Принципы подбора донора: возраст моложе 36 лет, физическое и психическое здоровье, отсутствие наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени не должно быть больше одного случая мертворождения, неонатальной смертности. Донор спермы исследуется на группу крови, резус-фактор, на хламидии, герпес, СПИД, сифилис, гонорею, проводится генетическое исследование спермы. Учитываются телосложение, цвет волос, глаз, рост и другие фенотипические показатели.
Подготовка женщины: проводится исследование состояния маточных труб и матки; при наличии воспалительных процессов осуществляется противовоспалительное лечение. Для выявления овуляции в течение 2-3 менструальных циклов проводится обследование по тестам функциональной диагностики. Иногда определяют уровень прогестерона в середине второй фазы цикла. Время для осеменения определяется под контролем УЗИ — проводится динамический УЗ-контроль за ростом доминантного фолликула и за изменением толщины эндометрия. Искусственное осеменение максимально эффективно при величине фолликула 18 мм и толщине эндометрия 1 мм. Процедура производится трижды в течение цикла (начиная с 11-13-го дня с перерывами в 2 дня).
Частота наступления беременности — 30-70 %.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
ЭКО — это процесс оплодотворения яйцеклетки вне материнского организма (in vitro), культивирования и трансплантации эмбриона в матку.
Показания к ЭКО:
1) абсолютные: трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб;
2) относительные:
а) предшествовавшие пластические операции на маточных трубах у женщин в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло больше 1 года;
б) эндометриоз (некоторые формы);
в) бесплодие неясного генеза;
г) иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.
Противопоказания к ЭКО: доминантно наследуемые заболевания.
Не рекомендуется ЭКО при гипоспадии, врожденных пороках сердца, шизофрении, при наличии в семье детей с аутосомно-рециссивными заболеваниями.
Подготовка к ЭКО включает:
1) обследование мужчины: спермограмму, бактериологическое исследование спермы и посев;
2) обследование женщины: исследование влагалищного отделяемого для выявления возбудителей инфекции, кольпоскопии, выявление гормональных нарушений со стороны яичников и надпочечников.
Обоих супругов должен обследовать терапевт.
Для получения максимального эффекта от ЭКО перед процедурой необходимо добиться суперовуляции — созревания нескольких доминантных фолликулов. С этой целью проводятся стимуляция кломифеном, экзогенными гонадотропными гормонами отдельно или на фоне блокады выработки собственных гонадотропных гормонов препаратами — антагонистами РГ ЛГ (такими как госерелин, бусерелин, нафарелин). Последний способ позволяет контролировать и регулировать рост и созревание доминантных фолликулов.
Забор яйцеклеток производится путем трансвагинальной пункции при помощи специальной ультразвуковой установки. Полученные яйцеклетки оцениваются, подвергаются оплодотворению, культивируются в течение 48 ч, после чего с помощью специальных катетеров переносятся в полость матки. В матку имплантируется в среднем 4 эмбриона.
Частота наступления беременности составляет 50 %.
